Hoe wordt ICP gediagnosticeerd en hoe wordt het behandeld?
Intrahepatische cholestasis van zwangerschap (ICP) is de tweede meest voorkomende oorzaak van geelzucht tijdens de zwangerschap. Het kan ook verloskundige cholestase worden genoemd. De aandoening heeft betrekking op een opeenhoping van galzuren in de bloedbaan en op de huid die intense jeuk veroorzaken. Er wordt gedacht dat het wordt veroorzaakt door een combinatie van hormonale, genetische en omgevingsfactoren en treedt meestal op in het derde trimester van de zwangerschap.
overwicht
De prevalentie van ICP varieert aanzienlijk van land tot land. In de Verenigde Staten, Zwitserland en Frankrijk komt ICP voor in ongeveer 1 op 100 tot 1 op 1000 zwangerschappen. Het komt echter veel vaker voor bij mensen met een bepaalde etnische achtergrond. In de totale Chileense bevolking is de incidentie 16 procent, maar deze is wel 28 procent onder de Aracucanos-indianen. Minder vaak dan in Chili, de aandoening komt vaker voor in Zuid-Azië, andere delen van Zuid-Amerika en de Scandinavische landen dan in de Verenigde Staten.
Uiterlijk
Het meest voorkomende symptoom van intrahepatische cholestasis tijdens de zwangerschap is jeuk, dat zich meestal in het derde trimester van de zwangerschap ontwikkelt. De jeuk, die meestal ernstig en 's nachts het ergst is, begint meestal op de handpalmen en de voetzolen en verspreidt zich vervolgens naar de rest van het lichaam. De uitslag van ICP wordt veroorzaakt door krassen op de intens jeukende huid.
Geelzucht, een geelachtige verkleuring van de huid en het wit van de ogen komt voor bij 10 procent tot 15 procent van de vrouwen met de ziekte.
De huiduitslag verschijnt meestal twee tot vier weken na het begin van jeuk. Na de bevalling lossen zowel jeuk als geelzucht spontaan op.
Nadat een vrouw ICP in één zwangerschap heeft ontwikkeld, is de kans dat het in volgende zwangerschappen zal terugkeren, 45 tot 70 procent.
Gerelateerde tekens en symptomen
Naast ernstige jeuk kunnen de volgende tekenen en symptomen van intrahepatische cholestase van zwangerschap bestaan uit:
- Geelzucht
- Uitslag door krassen (excoriaties)
- Verlies van eetlust (anorexia)
- Vermoeidheid
- Lichtgekleurde en vettige ontlasting die zweeft (steatorrhea)
- Donkere urine
- Pijn in het bovenste kwadrant rechts en middengedeelte van de buik
- Depressie
- Misselijkheid
Oorzaken
Intrahepatische cholestase van zwangerschap wordt verondersteld het resultaat te zijn van een combinatie van hormonale, omgevings- en genetische oorzaken.
Hormonaal zijn de hoge oestrogeenspiegels geassocieerd met zwangerschap een belangrijke oorzaak. Intrahepatische cholestase van de zwangerschap wordt veroorzaakt door een verminderde galafscheiding in de lever. Hormonen die tijdens de zwangerschap worden geproduceerd, beïnvloeden de galblaas (het risico op galstenen wordt bijvoorbeeld verhoogd door de zwangerschap). De functie van de galblaas is om op te treden als opslagplaats voor gal die in de lever wordt geproduceerd. Gal wordt op zijn beurt gebruikt om vetten in het spijsverteringskanaal af te breken. Wanneer de galwegen worden geblokkeerd, galzuren terug in de lever. Naarmate het niveau van gal in de lever toeneemt, stroomt het over in de bloedbaan. Het zijn deze galzuren die de bloedbaan binnendringen en in de huid worden afgezet die de intense jeuk veroorzaken. Oestrogeen verstoort de klaring van gal uit de lever en progesteron verstoort de klaring van oestrogeen uit de lever.
Hormoonspiegels zoals oestrogeen en progesteron zijn tijdens de zwangerschap ongeveer 1000 keer hoger dan wanneer een vrouw niet zwanger is.
Genetische oorzaken spelen een rol en de ziekte komt vaak voor in families. Sommige genmutaties houden ook verband met een verhoogd risico. Ongeveer 15 procent van de vrouwen met ICP lijkt een mutatie (in feite verschillende mutaties) te hebben in het adenosine trifosfaat bindende cassette, subfamilie B, lid 4 (ABCB4 / abcb4) gen (ook multidrugresistente proteïne 3 (MDR3) genoemd).
Omgevingsfactoren lijken ook een bepaalde rol te spelen, met de aandoening die vaker voorkomt in de winter en ook in verband wordt gebracht met een tekort aan mineraal selenium.
Risicofactoren
Er zijn verschillende omstandigheden die het risico van ICP verhogen. Het is belangrijk op te merken dat dit niet noodzakelijkerwijs oorzaken zijn, maar alleen gepaard gaan met een hoger risico dat de aandoening zal optreden. Sommige risicofactoren zijn onder meer:
- Een persoonlijke geschiedenis van ICP (zoals eerder opgemerkt, komt de aandoening ruwweg voor de helft van de tijd terug in de volgende zwangerschappen)
- Een familiegeschiedenis van ICP (vrouwen met een moeder of zus die ICP hebben gehad, lopen een groter risico om de aandoening te ontwikkelen
- Een familiegeschiedenis van galsteenontwikkeling tijdens het gebruik van orale anticonceptiva
- Etnische achtergrond - Zoals eerder opgemerkt, komt de aandoening veel vaker voor in sommige delen van de wereld, zoals Chili
- Oudere leeftijd van de moeder
- Multiparity (meer kinderen hebben)
- Multiples - ICP komt ongeveer vijf keer vaker voor bij tweelingzwangerschappen dan bij zwangerschappen met alleenstaande kinderen
- Voorgeschiedenis van gebruik van orale contraceptiva
- Vrouwen die gevoelig zijn voor oestrogeen (zoals degenen die in het verleden problemen hebben gehad met het nemen van orale anticonceptiva) lijken een verhoogd risico te lopen
- ICP komt vaker voor in de wintermaanden
Diagnose
De diagnose ICP is meestal gebaseerd op een zorgvuldige geschiedenis en fysiek, plus bloedtesten die een verhoogd niveau van galzouten en bepaalde leverenzymen laten zien (leverfunctietesten). De aanwezigheid van jeuk zonder primaire uitslag helpt ook om de diagnose te bevestigen. Een leverbiopsie of echografie is zelden nodig om de diagnose vast te stellen. Al met al is ICP in de eerste plaats een diagnose van uitsluiting (met uitzondering van andere mogelijke oorzaken van geelzucht en jeuk tijdens de zwangerschap.)
Als we naar specifieke laboratoriumtests kijken, zijn serum-galzuren vaak groter dan 10 (en kunnen oplopen tot 40.) Leverfunctietests zijn meestal aanzienlijk verhoogd. Serumbilirubine is meestal verhoogd, maar vaak minder dan vijf. Labs kunnen ook een verhoogde hoeveelheid cholinezuur, chenoeoxycholinezuur en alkalische fosfatase vertonen.
Andere oorzaken van geelzucht tijdens de zwangerschap
ICP is grotendeels een uitsluiting van de diagnose, wat betekent dat de diagnose gedeeltelijk wordt gesteld door andere mogelijke oorzaken van geelzucht en jeuk uit te sluiten. Sommige aandoeningen die sommige van de symptomen van ICP kunnen nabootsen zijn onder andere:
- Acute vette lever van zwangerschap
- HEELP-syndroom en pre-eclamptische leverziekte
- Andere huidaandoeningen van de zwangerschap (die huiduitslag en jeuk kunnen veroorzaken, maar niet de abnormale levertesten of geelzucht)
- galstenen
- Niet aan de zwangerschap gerelateerde leveraandoeningen, waaronder virale hepatitis, auto-immune hepatitis en chronische leveraandoening.
Complicaties voor de moeder
De complicaties van ICP, met uitzondering van jeuk die zeer ernstig kan zijn, zijn meestal veel minder ernstig voor de baby dan de moeder Urineweginfecties komen vaker voor bij vrouwen met ICP dan bij niet-getroffen zwangere vrouwen. Bovendien kan vitamine K-tekort optreden na een langere loop van ICP, wat op zijn beurt bloedingsproblemen kan veroorzaken.
Complicaties voor de baby
ICP kan zeer ernstig zijn voor de baby, resulterend in vroegtijdige bevalling en intra-uteriene dood (doodgeboren baby's.) Gelukkig hebben nieuwere behandelingen voor moeders met ICP en zorgvuldiger toezicht op baby's geresulteerd in veel minder complicaties voor de baby dan in het verleden.
De lever van een gezonde foetus heeft een beperkt vermogen om galzuren uit het bloed te verwijderen. De foetus moet normaal op de maternale lever vertrouwen om deze functie uit te voeren. Daarom veroorzaken de verhoogde niveaus van maternale gal stress in de foetale lever. Het beheer van deze risico's wordt hieronder besproken.
Intrahepatische cholestasis van zwangerschap verhoogt het risico voor de baby van meconiumkleuring tijdens bevalling, vroeggeboorte en intra-uteriene sterfte . Vrouwen met ICP moeten nauwlettend worden gevolgd en er moet serieus worden overwogen arbeid te induceren zodra de foetale longvolwassenheid is bevestigd.
Behandeling
Vanwege mogelijke complicaties voor de baby moet de behandeling van ICP onmiddellijk beginnen nadat de ziekte is vastgesteld. Behandelingsmethoden omvatten zowel die ontworpen om galzuren te verwijderen en ondersteunende methoden om de symptomen te beheersen. Bovendien is het nauwlettend volgen van de baby essentieel.
De huidige beste behandeling en "standaard van zorg" voor intrahepatische cholestase van zwangerschap is ursodeoxycholzuur of UDCA . Dit medicijn wordt meestal onmiddellijk geïnitieerd en voortgezet door levering. In tegenstelling tot eerdere behandelingen lijkt UDCS de uitkomsten voor zowel de moeder als de baby significant te verbeteren met ICP. Het is niet zeker hoe dit medicijn precies werkt.
Met het gebruik van UDCA verbetert de jeuk bij drie van de vier vrouwen en kan deze tot 25 procent volledig verdwijnen. Omdat moeders vaak veel meer zorgen maken over hun baby dan zichzelf, kunnen de resultaten met het gebruik van deze behandeling geruststellend zijn. Zwangere vrouwen die met UDCA worden behandeld, hebben minder vroeggeboorten , de baby's hebben minder kans op foetale problemen of het respiratoir distress-syndroom en hebben minder kans op toelating tot de neonatale intensive care. Baby's van wie de moeder is behandeld met UDCA, worden ook vaak later geboren - op een meer gevorderde zwangerschapsduur dan baby's met moeders die niet worden behandeld.
Andere medicijnen die zijn gebruikt vanwege hun effecten op galafscheiding, hoewel minder effectief, omvatten S-adenosylmethionine (SAMe) en cholestyramine. Met name cholestyramine lijkt de doeltreffendheid te missen en kan ook de lage vitamine K-niveaus die gewoonlijk worden aangetroffen, verergeren. Hoge dosis orale steroïden zoals dexamethason kunnen ook een mogelijke behandeling voor ICP zijn.
De jeuk van ICP kan worden behandeld met verzachtende middelen, antihistaminica, verzachtende baden, teunisbloemolie en anti-jeukproducten zoals Sarna. Hier zijn enkele tips over hoe je een einde kunt maken aan jeuk, maar degenen die niet omgaan met de aandoening, moeten zich realiseren dat de jeuk die het gevolg is van deze aandoening geen gewone jeuk is. Sommige mensen hebben gezegd dat ze veel liever met pijn omgaan dan dit type jeuk, en sommige mensen hebben zelfs zelfmoordgedachten gehad. Als uw geliefde omgaat met ICP, ondersteun haar dan op elke mogelijke manier.
Zwangerschap beheren
Het belangrijkste onderdeel van het beheren van een baby van wie de moeder ICP heeft, is om de bevalling te plannen zodra de volwassenheid van de foetale longen is gedocumenteerd. Historisch gezien werd deze tijd 37 weken beschouwd, maar nu UDCA beschikbaar is, hebben sommige zwangerschappen langer mogen doorgaan.
Voor de bevalling wordt aanbevolen dat moeders tweemaal per week een foetale niet-stress test ondergaan . Het horen van het risico op doodgeboorten kan voor vrouwen die zich met de aandoening bezighouden helemaal angstig zijn. Gelukkig kunnen ze enige geruststelling in het feit dat foetale sterfte gerelateerd aan ICP is zeldzaam vóór 36 weken zwangerschap.
In sommige onderzoeken is de incidentie van meconiumkleuring tijdens de bevalling verhoogd, dus de bevalling moet plaatsvinden in een omgeving waarin de verloskundige gemakkelijk toegang heeft tot alle benodigdheden die zij nodig heeft om aspiratie te voorkomen (de baby ervan weerhouden het meconium in te ademen), wat kan veroorzaken meconiumaspiratiesyndroom.
ICP en hepatitis C
Wetenschappers zijn niet zeker van de precieze betekenis, maar vrouwen met chronische hepatitis C-infecties hebben meer kans op het ontwikkelen van ICP en vrouwen met ICP hebben meer kans om chronische hepatitis C-infecties te hebben. Degenen die ICP ervaren, willen mogelijk met hun arts praten over hepatitis C-screening.
Leven met ICP
Als je de diagnose ICP hebt gekregen, ben je waarschijnlijk bang - zowel omwille van jezelf als dat van je baby. Gelukkig is de behandeling van deze aandoening dramatisch verbeterd, waardoor het risico voor zowel de moeder als de baby afneemt. Bovendien heeft een zorgvuldige monitoring van baby's het risico op hartverscheurende complicaties zoals doodgeboorte verlaagd, met een onderzoek uit 2016 waarbij geen doodgeboorten werden gevonden bij een groep vrouwen die na hun diagnose werden behandeld en zorgvuldig werden gecontroleerd.
Behandeling maakt het ook mogelijk om de bevalling uit te stellen totdat een baby eerder gerijpt is tot een punt waarop respiratoire nood geen probleem is.
Houd er echter rekening mee dat elke complicatie van de zwangerschap traumatisch is. Vraag om hulp en accepteer deze. Sommige mensen vinden het nuttig om toegang te krijgen tot steungroepen en met andere vrouwen te praten die met de aandoening hebben geleefd. Voorzichtigheid is geboden als u dit echter doet. Veel van het recente succes en de vooruitgang in de behandeling zijn zeer recent - en degenen met wie je misschien chatte en die de ziekte zelfs een jaar of zo geleden hebben aangepakt, hebben mogelijk heel verschillende uitkomsten gehad.
bronnen:
Bacq, T., le Besco, M., Lecuyer, A., Gendrot, C., Potin, J., Andres, C., en A. Aubourg. Ursodeoxycholzuurbehandeling bij intrahepatische cholestasis van zwangerschap: resultaten in praktijkomstandigheden en voorspellende factoren van respons op behandeling. Spijsvertering en leveraandoeningen . 2016 20 okt. (Epub voor de prent).
Dixon, P. en C. Williamson. The Pathophysiology of Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Klinisch onderzoek in de hepatologie en gastro-enterologie . 2016, 40 (2): 141-53.
Kong, X., Kong, Y., Zhang, F., Wang, T., en J. Yan. Evaluatie van de effectiviteit en veiligheid van Ursodeoxycholic Acid bij de behandeling van intra-hepatische cholestasis van de zwangerschap: een meta-analyse (A Prisma-Compliant Study). Geneeskunde (Baltimore) . 2016, 95 (40): e4949.
Tran, T., Ahn, J. en N. Reau. ACG-klinische richtlijn: leveraandoeningen en zwangerschap. American Journal of Gastroenterology . 2016, 111 (2): 176-94.
Wijarnpreecha, K., Thongprayoon, C., Sanguankeo, A., Upala, S., Ungprasert, P. en W. Cheungprasitporn. Hepatitis C-infectie en intra-hepatische cholestasis van zwangerschap: een systematische review en meta-analyse. Klinisch onderzoek in de hepatologie en gastrenterologie . 201 aug. 16 (Epub ahead of print).